安全事故协议书

安全事故协议书

　　在不断进步的社会中，我们用到协议的地方越来越多，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。写协议需要注意哪些问题呢？下面是小编帮大家整理的安全事故协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

安全事故协议书1

　　甲方： 车牌号：

　　乙方：刘 英 身份证号：

　　事件概括：20xx年9月3日18时许，甲方**所有的小轿车车牌从小溪桥边的商业长廊口左转往新区方向行驶时候，与乙方所骑的电瓶车自小溪桥往新区方向左转时候相刮蹭，造成乙方受伤。虽然乙方左转时未发现自己左边有车辆，但是由于电瓶车与汽车相撞，按照道路交通法的判定，应由甲方担任事故主要责任。事后甲方积极带领乙方去医院进行检查，并承担医疗费用，经医院检查，乙方只是简单擦伤，并无大碍，拿了消肿止疼药及外敷药后乙方刘英要求回家修养，不在医院住院观察，目前乙方刘英已经基本痊愈。现（甲方）与（乙方）就此交通事故赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方协议之前已替乙方支付了所有医疗费及检查费用。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性再付给乙方包括后续治疗费、误工费，交通费、生活补贴等赔偿款总计1000元人民币整（大写：壹仟元），同时甲方车辆维护费用由甲方自行承担。

　　四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　五、乙方一经签订此协议，甲方给付的'赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关最终的索赔的费用和全部赔偿数额。

　　六、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互相不再追究由此引起的一切责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议，一经签字，双方均不得反悔。

　　十、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式二份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲 方：年月日

　　乙方： 年月日

安全事故协议书2

　　甲方：男， 岁，地址：，身份证号：

　　乙方：男，岁，地址：，身份证号：

　　乙方于 年 月 日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写： 人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。

　　2、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），于 年 月 日付清。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。

　　4、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的`全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　6、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方签字：

　　时间： 年 月 日

　　乙方签字：

　　时间： 年 月 日

　　见证人：

　　附：甲方乙方身份证复印件

安全事故协议书3

　　甲方：______，男，19xx年11月14日，身份证号xxxx，地址：____________________

　　乙方：______，男，19xx年2月28日，身份证号xxxxx，地址：____________________

　　甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20____年______月_______日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条关于甲方日后身体状况的问题：甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

　　第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________乙方：__________________

　　年____月____日_________年____月____日

安全事故协议书4

　　甲方：____蔡青良，男，1983年11月14日，身份证号35xxx32，福建省晋江市安海镇社坛村前进路9路_____

　　乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份证号35xxx9，福建省晋江市灵源大山后毓英路35号_____

　　许启荣，男，1988年5月9日，身份证号35xxx39，福建省晋江市安海镇可慕村。

　　甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20xx____年_5________月______31___日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条 关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条 关于甲方日后身体状况的问题：

　　甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅

　　解。

　　第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________ 乙方：_________ _________

　　年____月____日 _________年____月____日

安全事故协议书5

　　甲方：____蔡青良，男，1983年4月14日，身份证号350582198311143032，福建省晋江市安海镇社坛村前进路9路_____

　　乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份证号350582199002283079，福建省晋江市灵源大山后毓英路35号_____

　　许启荣，男，1988年5月9日，身份证号350582198805093039，福建省晋江市安海镇可慕村。

　　甲乙双方于20xx年3月12日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_20xx____年_5________月______31___日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条 关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条 关于甲方日后身体状况的问题：

　　甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条 甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅

　　解。

　　第四条 该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条 本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方：_________ _________

　　年____月____日

　　_________年____月____日

安全事故协议书6

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：XXX，

　　男，

　　汉族，

　　年龄XX岁，

　　身份证号码：

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条 乙方系甲方工地雇员，在20xx年X月XX日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用XXX元。

　　第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条 各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其是一家依法设立并有效存续的'有限责任公司；

　　（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　（1） 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

　　（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条 违约责任如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　电话：_______________________电话：___________________________

　　传真：_______________________传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

安全事故协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方于____年___月____日因琐事在安海永盛KTV发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于_____年______月_______日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

　　第一条关于赔偿问题：

　　由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等陆万贰仟元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等贰万贰仟元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

　　第二条关于甲方日后身体状况的问题：甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

　　第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

　　第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

　　第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　甲方：_________乙方：__________________

　　年____月____日_________年____月____日

安全事故协议书8

　　甲方：男，XX岁，地址：，身份证号：

　　甲方：男，XX岁，地址：，身份证号：

　　乙方于20xx年X月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计XXX元（大写：XXX人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、本协议签订后XX日内，甲方向乙方支付人民币XX元（大写：XXX），于20xx年X月XX日付清。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的`3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：XXX

　　时间：20xx年X月XX日

　　乙方签字：XXX

　　时间： 20xx年X月XX日

　　见证人：XXX

　　附：甲方乙方身份证复印件

安全事故协议书9

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　为了明确甲乙双方在试验过程中应承担的安全责任,经双方协商,达成以下协议。

　　一、协议内容

　　1、在全部试验期间,甲方应服从乙方对试验现场的.安全管理;

　　2、甲方必须严格按照乙方的技术及安全保护要求进行各项操作,对未按乙方技术及安全保护要求操作造成的损失,由甲方承担全部责任;

　　3、试验过程中,如甲方未按乙方要求操作,或未在乙方监督下进行操作而造成的乙方工作人员轻伤、重伤或其他伤亡事故,由甲方承担全部责任;

　　4、如试验过程中因甲方产品质量问题而造成的乙方设备损失及人员伤亡事故,由甲方承担全部责任。

　　二、附则

　　1、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份;

　　2、本协议书自双方签字之日起生效,直至试验全部完成甲方及其产品撤出本试验室后自行终止。

　　甲方责任人：_______________(加盖公章)

　　乙方责任人：_______________(加盖公章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

安全事故协议书10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________，男，55岁，住，身份证号：_________________。

　　针对乙方于____年____月____日在____发生安全事故，经治疗后复查，现已基本康复出院上班。为妥善解决乙方受伤事宜，甲、乙双方在各级政府、高速公路指挥部、区公安局、派出所的'协调下，本着平等协商、互谅互让达成协议如下：

　　一、补偿金额：

　　1、甲、乙双方一致确认：_________________甲方于本协议签订日之前已经支付乙方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币67000元（大写：_________________陆万柒仟元整）。

　　2、在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：_________________甲方再一次性支付乙方下列各项补偿金：_________________包括但不限于值班费及奖金、护理费、伙食补助费、工伤复发医疗费、康复费、后续医疗费、辅助器械费、精神抚慰金、后遗症及其他费用，共计人民币________元整（大写：_________________万元整）。

　　二、付款期限：_________________在本协议签订之日起三日内，乙方通过现金转账方式支付上述款项。

　　三、乙方收到一次性补偿款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　甲方___________

　　乙方___________

　　____年_____月_____日

安全事故协议书11

　　甲方：

　　乙方：

　　为做好乙方从甲方承包的工程项目施工作业及后续使用的安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。

　　第一条：本协议为乙方从甲方承包的所有工程项目的施工和使用安全协议。

　　第二条：甲方安全责任

　　进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

　　第三条：乙方安全责任

　　(一)乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。

　　(二)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

　　(三)需使用业主的机械、电器等设备、设施，必须经得业主或甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

　　(四)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　(五)对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。

　　(六)乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。

　　(七)乙方负责所承包项目的'全部安全责任(包含施工过程中，及完工后甲方正常使用过程的所有安全事项)，如果在施工和使用过程中发生因乙方原因(包含施工规范操作，材料安全系数等)造成的生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

　　第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。

　　第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

安全事故协议书12

　　甲方： 住址： (性别，汉族， 年 月诞生，住 ，身份证号码为 ，联系电话)

　　乙方： 住址： (性别，汉族， 年 月诞生，住 ，身份证号码为 ，联系电话)

　　年 月 日上午 时左右，甲乙双方因小事发生口角，后因 发生肢体冲突，导致乙方 受伤，造成 ，送往 医院救治，现病情已无大碍。甲乙双方在同等自愿、协商一样的状况下，达成如下协议：

　　1、 赔偿金额：

　　乙方住院期间，医疗费 ( 万元)已由甲方支付。现甲方向乙方支付后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、养分费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等其他合理费用以及出于人道主义补偿，共计人民币 万元(大写： 万元整)，乙方需签写收条为准。

　　2、乙方收到上诉款项后需把因此次事故而发生的全部票据，包括住院医疗费票据、交通费票据等当场交付给甲方。

　　3、 甲方赔偿乙方以上款项后，乙方与甲方达成谅解。乙方不再追究甲方任何责任，包括刑事责任及民事责任等。乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

　　4、付款期限：在甲方取保候审后甲方将上诉款项支付给乙方。

　　5、甲方按本协议履行后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的'权利。

　　6、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部款项并赔偿损失。

　　7、本协议一式两份，自双方签字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

安全事故协议书13

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲方雇佣乙方在其承包的____建筑工地项目工作，某年某月某日由于个人意外摔倒，致使全身多处受伤，出院诊断：____经司法鉴定为：伤残等级____。现甲乙双方在友好协商的.情况下，就乙方的受伤事宜达成如下赔偿协议：

　　一、在乙方受伤期间的所有医疗费用，在乙方医疗期间甲方均已全部支付，在此不在对乙方进行赔偿。

　　二、就乙方的以上伤害事故甲方赔偿乙方包括但不限于差旅费、误工费、护理费、住院伙食补足费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金、残疾辅助器材各项人身损害赔偿费用以及工伤赔偿等各项费用共计人民币____。

　　三、本协议签订后当日内，甲方必须向乙方转账支付；转账支付成功后，乙方向甲方出具收据。

　　四、本协议签定后，就此次事故乙方放弃其他要求，不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部门和机关提出任何赔偿要求以及其他请求，本案就此处理完毕。

　　五、乙方应协助甲方向有关机关申请此次事故医疗费报销事宜，并应提供相关证件及资料。

　　六、本协议一式三份，甲方以及乙方签字生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　见证人：________

　　签订日期：________‘’

　　签订日期：________‘’

　　签订日期：________‘’

安全事故协议书14

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，甲方现已康复，为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的`原则，经友好协商达成如下协议：

　　由甲乙双方共同协调调解，由乙方一次性支付甲方医疗费、生活费元(大写：伍仟元整)。

　　本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实的意思表示，并且公平、合理。

　　本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

安全事故协议书15

　　甲方：________

　　乙方：______

　　年3月7日，______村五组村民辛书厚在给______村四组杨______建房过程中因电葫芦绳断发生事故死亡。辛______之妻任______、之子辛______因赔偿问题与杨______发生争议，形成纠纷，经______镇、______村联合调处，双方自愿达成以下协议：

　　1、由乙方一次性赔付甲方丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用总计壹拾贰万元人民币(￥___)。

　　2、付款方式：由乙方一次性将全部赔偿款付给______村主任任___，由任___先付给甲方柒万元人民币，甲方同时立即移走停放在乙方院内的冰棺、花圈等殡葬物品，待甲方安葬完死者后三日内由杨成向甲方付清余款。

　　3、医院未结花费、冰棺租赁费等其他费用由甲方结清。

　　4、此协议为一次性调解处理，双方不得违约，不得再因此事发生任何纠纷或进行上访，否则，造成一切后果均由责任方负责。

　　5、此协议一式四份，甲乙双方及______村、______镇、______司法所各执一份。

　　6、此协议由______村党支部、村委会负责落实。

　　甲方代表：参与人：

　　乙方代表：参与人：

　　调解人：

　　____年__月__日

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