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人事仲裁申请书

时间:2023-02-14 13:27:59 申请书 我要投稿

人事仲裁申请书

  当下市场经济活跃,交易频繁,很多场合都离不了申请书,通过申请书,我们可以提出自己的请求。一起来参考申请书是怎么写的吧,下面是小编为大家整理的人事仲裁申请书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

人事仲裁申请书

人事仲裁申请书1

  申请人:鄂贵京,男,49岁,蒙古族,经理,

  单位:内蒙古师范大学〔内蒙古蒙南电子产品经销部〕。

  住址:呼和浩特市南门外内蒙古师范大学家属区4号楼2单元2号。

  电话:

  邮编邮编:010022

  被申请人:内蒙古师范大学。

  法定代表人:杨一江,职务校长。

  地址:呼和浩特市南门外1号。

  联系方式:4392563邮编:010022。

  请求事项

  一、撤销被申请人对申请人的辞退决定,裁决由被申请人安排申请人工作;

  二、由被申请人承担本案申请费。

  事实与理由

  申请人1980年8月毕业于内蒙古师范大学并留校工作,1982年5月任内蒙古师范大学图书馆办公室主任。1984年8月内蒙师范大学设立内蒙古环球实业服务中心,决定由申请人继续担任图书馆办公室主任兼任服务中心经理。1985年5月内蒙古环球实业服务中心经被申请人批准变更为内蒙古现代办公设备服务中心,仍由申请人担任中心经理,1987年8月经被申请人批准内蒙古现代办公设备服务中心变更为内蒙古师范大学劳动服务公司办公设备服务部,继续由申请人担任经理。1990年6月内蒙古师范大学劳动服务公司办公设备服务部变更为内蒙古蒙南电子产品经销部,被申请人劳动服务公司任命申请人为内蒙古蒙南电子产品经销部(法定代表人)经理。

  1993年6月,内蒙古蒙南电子产品经销部工商年检时,因被申请人不同意而未能年检。之后,经申请人多次找校领导谈公司及具体工作安排事宜,均遭到被申请人拒绝。

  1994年8月,申请人听说被申请人已将申请人辞退,但被申请人一直没有送达书面决定给申请人。

  从1994年8月至20xx年期间,申请人就工作安排和辞退问题多次找被申请人和组织人事部门的`负责人,1998年5月杨效春任内蒙古师范大学校长、20xx年任校党委书记期间,申请人数次找他反映,20xx年到20xx年,申请人书面和当面多次向校人事处申诉和反映。20xx年11月14日,申请人再次找到时任校长陈中永反映,未给予解决。之后,申请人向内蒙古自治区人事厅反映,等待给予解决,直到20xx年9月,被申请人才对申请人的申诉问题向人事厅作出书面答复,但仍拒绝给予解决。

  综上所述,申请人不属于停薪留职人员,从未和被申请人办理过停薪留职手续,申请人一直在被申请人的校办企业工作,担任蒙南经销部的经理并负责经销部的工作。被申请人一直是校办企业和蒙南经销部的创办和主管单位。而1993年8月17日被申请人对申请人辞退也是被申请人违背事实和法定程序作出的,从1994年8月至20xx年,申请人无数次向被申请人、人事部门、教育部门反映,只求撤销辞退决定,事实求是解决申请人的工作安排问题,但至今未得到解决。不得已申请人特向内蒙古自治区人事仲裁委员会申请仲裁,望贵仲裁委能够公正查明事实,依法裁决,准如所请。

此致

  内蒙古自治区人事争议仲裁委员会

  申请人:鄂贵京

  20xx年十月十四日

人事仲裁申请书2

  申诉申请人:___________________________有限公司

  住址:___________________________

  法定代表人:_________________电话:_____________

  被申诉人:_________________

  申请要求:_________________

  1.裁决被申诉人支付申诉人培训费________万元。

  2.被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:_________________

  ________年________月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务8年。________年________月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地某公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿______万元的损失。

此致

  __________________劳动仲裁委员会

  ___________________有限公司

  ________年________月________日

人事仲裁申请书3

  申请人:xxx,男,19xx年1月生,汉族,早应退职而仍未退职的教师,住余姚市低塘街道洋山村南区xx号。电话:。邮编3xxx91。

  被申请人:余姚市历山初级中学,法定代表人:xxx,校长。

  第三人:1、余姚市教育局,xxx,局长。

  2、余姚市劳动和社会保障局,xxx,局长。

  3、余姚市信访局、低塘街道办事处等,xxx,市长。

  仲裁请求:1、责成被申请人履行五个工伤认定申请案的人身损害赔偿。

  2、责成第三人对加害行为,和不认定为工伤行为负法律责任。

  3、被申请人和第三人依法连带赔偿损害。

  事实和理由:20xx年12月26日26日,申请人向余姚市劳动和社会保障局,提出了三个工伤认定申请,至今未果,并被余姚市信访局等两次协调报浙江省教育厅认定工伤加害。而朱开权代表的余姚市教育局于20xx年3月9日又实施两次雇凶绑架伤害的工伤行为,20xx年3月7-17日继续实施了多个部门实施的拦访行为,可是这两次的工伤认定申请,仍被余姚市劳动和社会保障局的不法行为侵权。特一趣提出仲裁申请如下:

  一、对19xx年6月20日的伤害,历山中学于19xx年5月22日签名册有协议。即不用机动车赔了全部有其赔偿了,结果至今昔对比仍未赔偿一分钱。这就是造成申请人家破人亡的前因之一。可是,余姚市教育局纪委书记的方晓英还违法要求申请人,要对这一不依法处理的`行为"感恩",如此是非不分的人,其还能在余姚市教育系统内公正执纪执法吗?请裁决。

  二、余姚市劳动和社会保障局于4月2日口头告知:仍仍要请上级机关的复议机构、法院来做娘舅。为此,请裁决第三人协调的被申请人两次报请浙江省教育厅认定工伤的决定违法。要赔偿对申请人所造成的损害。又对第五个工伤认定申请案,是余姚市的司法部门长期不作为放纵拦访的加害的,特别是被申请人也参与了其中的陷害压制行为,特请直接裁决,由被申请人承担人身损害的侵权之债,和合同之债的赔偿。

  三、对第三、四个已经法院对工伤认定申请被乱作为的多次诉讼,都是与被申请人中的吴建岳、黄智万作伪证相关联的,因而请裁决被申请人在前面两种人身损害的赔偿之外,对相关复议、诉讼及上访的损害也承担赔偿的责任。

  特依法提出上述独立法律关系的仲裁请求。

此致

敬礼!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

人事仲裁申请书4

  申请人姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日

  职业: 工作单位: 公司(申请仲裁时无单位可写原单位),身份证号码:

  住所地和电话: 柳州市 路 号 栋 单元 号房电话

  文书送达地址: 柳州市 路 号 栋 单元 号,邮政编码

  被申请人: 公司(应写明单位全称)

  住所地和电话: 柳州市 路 号 栋电话

  法定代表人或主要负责人姓名: 职务:

  请求事项:

  1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金 元。

  2、裁决被申请人支付申请人 年 月 日至 年 月 日期间法定节假日加班工资 元。

  3、裁决…………………。

此致

  xx人民法院

  具状人:

  年 月 日

人事仲裁申请书5

  事实和理由:_________________

  申请人于20xx年_____月_____日进被申请人处工作,双方签订有劳动合同,(最后一份)劳动合同期限至20xx年_____月_____日……。20xx年_____月_____日,被申请人以……为由解除申请人劳动合同,但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日期间,被申请人安排申请人加班,但没有支付申请人加班工资。为此,申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元,支付申请人20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。

  申请人_______________(签名)

  _____________年__________月__________日

人事仲裁申请书6

  申请人:饶XX,男,19XX年X月出生,湖北省XX市人,原XX有限责任公司员工,住XX市XX区XX号。

  被申请人:XX有限责任公司,住XX市XX区XX。

  法定代表人:王XX,董事长联系电话:XX

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

  2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元;

  3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

  4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

  5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

  6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的.缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

  现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

  XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:XXX

  20xx年X月X日

人事仲裁申请书7

  申请人:_________________(姓名),性别:______________,年龄:______________,民族:______________,身份证号码:________________,联系电话:_________________,家庭住址:________________。

  委托代理人:________________。

  被申请人:_________________(单位名称),单位类型:_________________,法定代表人:_________________,联系电话:_________________,单位住所:________________。

  请求事项:

  1、请求支付工资共计人民币________________元整;

  2、请求支付经济补偿金共计人民币________________元整;

  事实与理由:

此致

  _____________仲裁委员会

  申请人:__________

人事仲裁申请书8

  申请人:银___,男,出生于19___年___月___日,住北京市______

  被申请人:北京___有限公司,住北京市___区

  法定代表人:______,性别:职务:电话:

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元;

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元;

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的.差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

  事实和理由:

  ___年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,___年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至___年2月22日终止,其中___年2月23日至___年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,___年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  ___年8月15日至___年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于___年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的合法权益。

  ___年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

  基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

此致

  ___市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:______

  ___年___月___日

人事仲裁申请书9

  申请人:,性别:男/女,出生年月:xx年x月x日,民族:,身份证号:,户籍所在地:,现住址:贵港市路号,邮政编码:,联系电话:(个人有效联系电话)

  被申请人: 有限责任公司/X局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):李四

  职务:总经理/局长/

  住所:贵港市路号(写明单位详细地址)

  联系电话:(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1.支付XX年X月至XX年X月(明确年限)的未签订劳动合同的.二倍工资差额X元(明确数额);

  2.支付解除劳动关系经济补偿金X元(明确数额);

  3.支付丧葬补助金X元,供养亲属抚恤金X元,一次性工亡补助X元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4. 支付一次性工伤医疗补助金X元,住院伙食补助X元,停工留薪期工资X元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5.支付超时加班费X元,节假日加班费X元(写明加班时间);

  6.。

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的法律依据)申请人认为:因,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、等有关规定,。故被申请人应当。因被申请人,导致申请人,根据第XX条的规定,被申请人应。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  二○XX年X月 X日

人事仲裁申请书10

  申请人:______________,性别:____,20xx年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  被申请人:______________,性别:____,20xx年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  请求事项:_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

  事实和理由:_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的`仲裁协议)

此致

  _____________仲裁委员会

  申请人:_________________(签名或盖章)

  20xx年__________月__________日

人事仲裁申请书11

  申诉人:________________联系电话:________________

  被申诉人:________________

  法定代表人:________________

  公司地址:________________

  电话:________________

  邮编:________________被申诉人:________________法定代表人:________________公司地址:________________区街号

  电话:________________邮编:________________

  请求事项

  1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的'劳动合同;

  2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付_____年11月至今拖欠的工资96000元;

  3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

  4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

  5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付_____年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

  6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

  7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

  8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

  9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

  事实与理由

  申诉人自1979年1月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作,并签订劳动合同。_____年烟大建设集团内部调整,申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为烟大建设集团第十六建筑安装有限公司)。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自_____年1月开始,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险,自_____年11月开始,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资,_______________年,申诉人在工作期间受伤,被认定为九级伤残,被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。

  不得已,申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同,并要求被诉人烟大建设集团有限公司、烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益,特诉诸贵委,望裁如所请。

此致

_______________市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:________________

  ______________年_______________月_______________日

人事仲裁申请书12

  申请反请求申请人:________,性别:____,汉族,20xx年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

  反请求被申请人:________,性别:____,汉族,20xx年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

  仲裁反请求:_________________

  事实和理由:_________________

  证据和证据来源,证人姓名和住址:_________________

此致

  劳动争议仲裁委员会

  反申请人:_________________(签名或盖章)

  _____年_____月_____日

  附:本申请书副本___份

  人:______________,男,__________岁,住__________县__________镇__________村,身份证号码_______________,联系方式_______________。

  被申请人:______________,男,__________岁,联系方式_______________。

  申请事项:

  请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

  我是一名农民工,经招工跟随老板_______________从事建筑工程,20xx年_____月_____日至20xx年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的'__________工地工作,当时约定工资为每月_______________元,每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律,结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资,共计_______________元,我多次找其讨要无果。我家是农村,经济条件不好,家有高龄老母亲需要赡养,小孩还要读书,全靠我打工维持生活,现老板拒绝支付报酬,已经对我家生活产生严重影响。

  特此申请贵局依法维护我的合法权益,追回我的血汗钱,深以为谢!

  申请人:_________________(此处手写签名)

  20xx年_____月_____日

人事仲裁申请书13

  申请人姓名:______________性别:______________出生日期:______________年_____月_____日

  职业:_________________工作单位:_________________公司(申请仲裁时无单位可写原单位),身份证号码:_____________

  住所地和电话:________________市__________路_____号_____栋_____单元_____号房电话________________

  文书送达地址:________________市__________路_____号_____栋_____单元_____号,邮政编码___________________

  被申请人:_____________公司(应写明单位全称)

  住所地和电话:_________________市__________路__________号_____栋,电话________________

  法定代表人或主要负责人姓名:______________职务:______________

  请求事项:

  1、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元。

  2、裁决被申请人支付申请人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。

  3、裁决_________________。

  事实和理由:

  申请人于_____________年_____月_____日进被申请人处工作,双方签订有劳动合同,(最后一份)劳动合同期限至_____________年_____月_____日。_____________年_____月_____日,被申请人以_________________为由解除申请人劳动合同,但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期间,被申请人安排申请人加班,但没有支付申请人加班工资。为此,申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金_____________元,支付申请人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期间法定节假日加班工资_______________元。

  申请人_______________(签名)

  _____________年__________月__________日

人事仲裁申请书14

  申请人:武汉市汽车工业配件有限责任公司,住所地为武汉市硚口区古田五路17号(三新材料产业孵化器后三楼102号),邮政编码: ,电话号码 。

  被申请人:王丙南,女,汉族,1969年4月29日出生,住武汉市汉阳区碧湖社区14栋3—102号,邮政编码: ,电话号码: 。

  申请事项:

  1、判决撤销硚劳仲裁字[20xx]第198号仲裁裁决书。

  2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  1、仲裁所依据的事实不清。

  申请人于20xx年7月1日开始承接xxxxx清洁综合服务项目。承接该项目后,申请人即于当日和第三人xxx签订了《劳务分包合同》,将该项目中的劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。xx仲裁委员会在没有查清上述事实的'情况下,认定申请人与被申请人之间是劳动关系是错误的。

  2、仲裁裁决的法律适用错误。

  被申请人于20xx年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位,因故于20xx年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20xx年11月份向xxx劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁,根据相关法律的规定,其仲裁请求已明显超过了仲裁时效,应当依法予以驳回。但是xx仲裁委员会在没有任何法律依据的情况下,认定被申请人的请求没有超期,并予以支持,是不符合法律规定的。

  3、仲裁程序违法。

  在仲裁开庭前,申请人向xxx劳动争议仲裁委员会递交了《追加第三人申请书》,仲裁委表示同意追加,第三人也依法参加了庭审、辩论,并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人,没有关于第三人裁决,也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序规定的。

  综上所述,xxx劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实不清、适用法律错误、违反法定程序,所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定,向贵院提起诉讼,愿贵院判如所请。

此致

敬礼!

  申请人:

  xx年xx月xx日

人事仲裁申请书15

  申请人:_________________张__________,女,汉族,1971年5月11日出生,住址:______________。电话:______________。

  被申请人:_________________广州运动用品有限公司,住所地:_________________广州市白云区。邮编:_________________510440

  法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

  仲裁请求:_________________

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴年月至年月社会保险费.

  事实与理由:_________________

  年月,申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。年月,白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中年月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。年月日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的'社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。年月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

此致

  广州市劳动仲裁委员会

  申请人:_________________

  年 月 日

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