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工伤申请书

时间：2024-06-13 22:49:15 申请书我要投稿

工伤申请书

　　我们眼下的社会，申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。为了让您不再为写申请书头疼，以下是小编整理的工伤申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

工伤申请书

工伤申请书1

　　申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

　　委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡90号。

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：

　　被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年9月24日

工伤申请书2

　　申请人：

　　身份证号：

　　住址：

　　被申请人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

　　劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

　　仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

　　超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

　　综上，被申请人的`行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

　　X市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：X

　　XX年 X月 X日

工伤申请书3

　　申诉人：_________________杨_____，女，汉族，62岁，系_____退休职工，住_____。

　　被诉人：______________________公司。联系电话：______________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司董事长。

　　住所地：_________________。

　　被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。

　　法定代表人：_________________，系该公司总裁。

　　住所地：________________。

　　仲裁请求：

　　一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资_______元并由第一被诉人_____公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

　　二、由被诉人承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　申诉人原系第一被诉人下属单位_____厂的职工，因当时的政策需要借调到_____厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。20xx年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

　　申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的'负责人。_____厂现在是第二被诉人的下属单位。

　　综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

　　_____市

　　申诉人：_________________

　　_____年_____月_____日

工伤申请书4

尊敬的领导：

　　申请人：xx性别：男出生年月：xx年12月20日工作单位：xxxxxxxxxxx有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：xxxxxxxxxxx

　　家庭地址：xxxx市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的'2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

工伤申请书5

　　申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

　　被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　电话：&&&&&&&&

　　业务人员：&&&&&&&&

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期间家人的`护理费：2880元（45*64天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

　　申诉人：***二0一x年二月二十日

工伤申请书6

市社会保险基金结算中心：

　　鄂州市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于____月____日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的.指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是__年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

　　请予批准为感！

　　鄂州市建筑工程公司

工伤申请书7

　　申请人：xxx，女，20xx年x月x日出生，汉，籍贯江苏，

　　住：xxxx

　　工作单位：xx市xx小学

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在20xx年x月x日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

　　因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

　　根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

　　根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

　　1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的`工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

　　2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

　　3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

　　4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

　　6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

　　7、国家法律、法规规定的其他情形。

　　根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

　　1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

　　2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

　　3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

　　4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

　　申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

　　xx市xx小学

　　申请人（签字）：

　　20xx年x月x日

工伤申请书8

　　申请人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍贯：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx 日

工伤申请书9

　　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：13848807370

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　申请人：张万柱

　　20xx年2月7日

工伤申请书10

　　申请人:________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　请求事项：

　　请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的.受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　申请人：________

　　____年____月____日

工伤申请书11

　　律师解答：

　　你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的`格式一般是这样的：

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

工伤申请书12

xx劳动能力鉴定委员会：

　　本人是xx（用工单位）的员工，身份证号码：xx。于20xx年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书13

　　申请人：王某

　　性别：男

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　用人单位：

　　单位地址：

　　法人代表：

　　单位联系电话

　　请求事项

　　申请认定年月日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

　　申请人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工伤申请书14

尊敬的中心学校领导：

　　您好！

　　我系____小学教师，在领导的关怀下我非常热爱本职工作。自____年参加工作以来，校领导出于对我的培养和观察，让刚踏上工作岗位的我先后从事一年级和二?三年级的语文教学及班主任工作，在工作中我得到了很好的锻炼和发展。在工作上我服从领导的安排，工作兢兢业业，与同事和睦相处，恪尽职守，尽心尽力做好本职工作，并积极参加各类活动，取得一定成绩的'同时也得到校领导及师生，家长的一致好评。我家虽住在补者，但由于交通不变离较远，可两年来我从未迟到早退，但我无怨无悔，因为我知道教育的意义在于奉献。

　　我今年7月份结的婚，爱人在罗平工作，我们又住在罗平，可我在马街工作，考虑到以后照顾孩子，而交通又不便利，离父母家又较远，会给以后的工作和生活带来诸多不便，所以我希望能够在不影响工作的情况对工作地点进行适当调整，调住离家较近的，这样也有利于我把更多的精力用于工作，为本系统多做一些贡献。

　　因此，请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。谢谢！

此致

敬礼！

　　_________

　　20______年______月______日