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仲裁申请书

时间:2024-08-28 11:40:47 申请书 我要投稿

仲裁申请书【精】

  随着时代在进步,申请书使用的情况越来越多,我们在写申请书的时候需要注意问题。那么申请书应该怎么写才合适呢?下面是小编帮大家整理的仲裁申请书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

仲裁申请书【精】

仲裁申请书1

  申请人:_省_开发公司

  地址:_省_市_街_号

  法定代表人: 职务:经理

  申请撤销事项:

  _仲裁委员会(__)仲字第×号仲裁裁决不符合仲裁法规定,请求人民法院依法撤销该裁决书。

  事实和理由:

  (应祥述事实与理由,此略。)

  证据:申请人_年_月_日向仲裁委员会提交了指定仲裁员函,指定该仲裁委员会仲裁员B为本案仲裁庭组成人员。此致

  _市中级人民法院申请人:_开发公司_年_月_日附:1.本申请书副本×份;

  2._仲裁委员会(__)仲字第×号仲裁裁决书;

  3.申请人_年_月_日提交的指定仲裁员函副本。一、现将本文书的.制作要点介绍如下:

  1.首部。

  (1)注明文书名称;

  (2)撤销仲裁裁决申请人的基本情况。

  2.正文。

  (1)申请撤销事项;

  (2)事实和理由。

  (3)证据。

  3.尾部。

  (1)致送人民法院名称;

  (2)申请人签名;

  (3)申请日期;

  (4)附项。

  二、格式:

  撤销仲裁裁决申请书

  申请人:

  申请撤销事项:

  事实和理由:

  证据:

此致

  中级人民法院

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书2

  申请人:xxx

  被申请人:xx

  仲裁请求:

  裁决被申请人一次性支付申请人因违法解除劳动合同的经济补偿金4320元。

  事实经过:

  申请人认为:

  由于被申请人存在违法、违约的行为,侵害了申请人的合法权益,且态度强硬,严重破坏了劳动关系的和谐发展,引发了本次劳动争议案件的`发生,应当承担相应的法律责任。根据《中华人民共和国宪法》第五条 “国家维护社会主义法制的统一和尊严;一切违反宪法和法律的行为,都必须予以追究。”的规定,为了捍卫国家法制的统一与尊严,维护申请人的合法权益,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特向东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会提请劳动仲裁, 请贵仲裁委员会查明事实,依法作出公正裁决。

  此敬

敬礼

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

仲裁申请书3

  申请人:_________________,性别:_________________,汉族,出生_________年___月____日,住址___________________

  被申请人:______________公司

  地址:_________________

  法定代表人:_________________,电话:______________

  申请事项:_________________

  一、

  二、

  三、

  事实与理由:_________________

  申请人认为:_________________

  此致

  _______________争议仲裁委员会

  申请人:_________________

  _________年___月___日

仲裁申请书4

  申请人:__姓名:__性别:__出生日期:

  经常居住地住址

  户口所在地住址

  户口性质__现工作单位

  身份证件类型__身份证件号码

  电__话

  被__申__请__人单位名称

  企业性质__企业类型

  (负责人)__法定代表人__姓名

  请求事项:

  1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同;

  2、裁决被诉人补发申诉人自其_________年_________月2_________日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。

  (以每月人民币246___________元计);

  3、裁决被诉人支付申诉人自其_________年_________月2_________日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资(以每月人民币246___________元计)的25%的补偿金;

  4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从_________年_________月1日起至_____结束之日向申诉人支付双倍工资。

  (以每月人民币246___________元计)。

  事实和理由:

  _________年_________月1日,申诉人到被申诉人处上班,担任被申诉人供应链部国际采购经理职位,根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认:月薪24_________万元,另每月报销6_________元手机费。

  _________年_________月2_________日,在没有任何法定理由和提前通知的'情况下,被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系,实际上,被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同,使申诉人的实际利益受到很大损失。

  为维护申诉人的合法权益,依据我国《劳动法》、《_____》等相关法律法规之规定,申请劳动_____,希望能够得到贵_____委员会的支持。

此致

  北京市___区劳动争议_____委员会

  _________年2月1日

仲裁申请书5

  申请人:姓名,性别,XX年X月X日出生,职业,住址,联系电话

  被申请人:你单位的名称,住所地,法定代表人,职务,联系电话

  请求事项:

  1、裁令被申请人为申请人缴纳XX年X月X日至XX年X月X日的社会保险;

  2、裁令被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资XX元;(《劳动合同法》第82条)

  3、裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系赔偿金XX元;(《劳动合同法》第46条)

  4、裁令被申请人支付申请人加班工资XX元;(如有加班的话)

  5、裁令被申请人返还申请扣押的工资及培训费500元。

  事实和理由:

  申请人人于XX年X月X日进入被申请人从事XX工种。工作认真负责,能服从被申请人安排。但至今为止,被申请人未为申请人缴纳社会保险,也未与申请人签订劳动合同,更是扣押申请从工资及培训费500元,经申请人多次要求,被申请人以种种理由予以推诿,拒不履行相应义务。现被申请无故解除与我的'劳动关系,违反《劳动法合同》的相关规定。现申请人为维护自身利益,遂向贵委提起仲裁,望贵委依法支持申请人的请求。

此致

敬礼

  申请人:XXX

  XX年X月X日

仲裁申请书6

  申请人:姜 ,男, 年1月23日出生,汉族,住安徽省合肥市包河区 乡 村 村民组 号。

  被申请人:合肥 印刷有限责任公司,住所地为合肥市 路 号。

  法定代表人:孔 ,系该公司董事长,联系电话 :。

  申诉事项:

  1、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

  2、请求依法裁决被申请人向申请人姜 补发克扣的工资4000元以及克扣工资经济补偿金1000元;

  3、支付因未及时签订劳动合同而产生的`双倍工资22000元;

  4、加班工资179670.3元以及因未及时支付加班工资而应支付的经济补偿金为44917.58元;

  5、经济补偿金44235.15元;

  6、年休假工资报酬26205.75元;

  7、补缴 年12月至20 年5月期间以及至劳动合同解除之日的各项社会保险;

  事实与理由:

  自被申请人合肥 印刷有限责任公司(以下简称“ 公司”)于 年 月 日注册成立至今,申请人姜 就一直在该公司工作。准确来说,姜 是于年8月5日至合肥市 印刷厂上班的,该印刷厂系 公司的前身。上班工作近15年,被申请人 公司既没有与申请人签订劳动合同,也没有依法按时为申请人缴纳各项社会保险。工作期间, 公司不仅不能及时发放工资,而且加班也不依法支付加班工资,更甭提依法给予申请人年休假或年休假工资报酬。被申请人 公司的这些行为严重侵害了申请人的各项合法权利。

  为维护申请人的合法权益,特依法向贵院申请仲裁,望依法裁如所请。

  此致

  申请人:

  20 年 月 日

仲裁申请书7

  申请人: ,男。

  被申请人: ,住__。

  法定代表人:__。

  请求事项:

  1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。

  2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。

  3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。

  4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的`补偿金17.50元。

  事实和理由:

  20__年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系,20__年2月26日双方续签劳动合同,合同约定劳动期限至20__年2月22日终止,其中20__年2月23日至20__年3月5日申请人担任实验员岗位,实行标准工时制度,20__年3月6日至今申请人担任现场调度岗位,实行综合计算工时制度,每天工作12小时。

  20__年8月15日至20__年3月5日申请人担任实验员期间,被申请人要求申请人每天加班,一天工作12小时,被申请人未向申请人支付加班工资,在申请人的强烈要求下,被申请人于20__年3月6日调换申请人工作岗位,转为现场调度,实行综合计算工时制度,但被申请人要求申请人一周工作六天,每天工作12小时的综合计算工时制度,严重违反劳动法的规定,总工作时间远远超过法定工作时间,且不支付加班工资,侵犯了申请人的合法权益。

  20__年_月_日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动,严重侵犯了申请人的合法权益,应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

  基于以上事实,被申请人的行为严重违反了法律规定,并给申请人工作、生活造成严重影响,为维护申请人的合法权益,特提出申诉,请依法裁决。

  此致

  北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

  申请人:___

  20__年__月__日

仲裁申请书8

  申请人:女,汉族,19xx年XX月XX日生,住浙江省

  被申请人一:浙江省X公司住所地:浙江省。

  法定代表人:

  被申请人二:X有限公司住所地:嘉兴市

  法定代表人:

  申请事项:

  1、裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

  2、裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

  3、裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

  4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

  5、裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

  6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

  7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

  事实与理由:

  20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处,从事工作,经申请人多次要求,被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处,平时工作尽心尽责,每天及时的'完成工作任务。20xx年X月XX日,被申请人二无故解除用工关系,也没有结清20xx年X月份的工资,平时加班工资也未发放。

  申请人认为,二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请,望仲裁委查清事实,支持申请人的请求。

  此致:

  嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

申请人:

  200X年X月XX日

仲裁申请书9

  申请人:徐xx,男,汉族,xx年6月16日生,住江苏省泰兴市xxX,身份证号码:X。

  被申请人:苏州xxX有限公司

  住所地:江苏吴江经济开发区X

  法定代表人:,联系电话:

  申请请求:

  一、支付申请人经济补偿金82950元(15年x5530);

  二、支付申请人应休未休年假工资22860元【(xx年至20xx年共45天x254元/天x300%)—(45x254)】;

  三、支付申请人xx年病假工资1185.57;

  四、补足申请人xx年事假工资扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);

  五、补足申请人低于最低工资标准工资330元(30元/月x11个月);

  六、支付申请人非法扣除工资10952.46(暂计xx年度、xx年前4月);

  七、补足申请人xx年终奖5009.4元(参照上一年度年终奖标准)。

  事实及理由:

  申请人自xx年9月14日进入被申请人处工作,工作期间认真负责,勤勉踏实,但被申请人不能足额发放申请人全部工资,每月均非法扣除申请人工资,尤其是被申请人病假期间不支付工资的规定严重侵害了申请人的合法权益,申请人无奈之下于xx年5月23日被迫向被申请人提出离职申请。

  综上,申请人为维护自身合法权益,特向贵委提出仲裁申请,望依法支持申请请求。

此致

  苏州市吴江区劳动争议仲裁委员会

  申请人:xx

  xxx年xx月xx日

仲裁申请书10

  申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

  住址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  电话:

  被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

  地址:宣威市格宜镇龙泉村委会

  法定代表人:

  电话:

  业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30x80);

  3、住院期间家人的'护理费:3840元(45x80天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、第二次手续费4800元。

  9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);

  事实及理由:

  20xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字「20xx」第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致

  宣威市劳动仲裁委员会

  申诉人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工伤认定通知书》复印件一份;

  2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

  3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

  4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

  5、《身份证》复印件一份

仲裁申请书11

  申请人:______________兴业工贸有限公司

  住所:______________和平路_______________号邮政编码:________________

  法定代表人:_________________华__________总经理电话:_____________

  委托代理人:________________律师事务所律师

  被申请人:_________________李__________男19__________年_____月_____日生

  住所:_________________市__________路_______________号邮政编码:__________________电话:_____________

  案由:_________________购销合同拖欠货款纠纷

  仲裁请求:_________________

  1.裁决被申请人交付所拖欠货款人民币__________元;

  2.裁决被申请人支付违约金人民币__________元;

  3.裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

  事实和理由:_________________

  申请人与被申请人在_____________年_____月_____日签订《工矿产品购销合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

  __________仲裁委员会

  申请人:______________兴业工贸有限公司(盖章)

  _____________年_____月_____日

仲裁申请书12

  申请人:xx,男,汉族,身份证号:,住市区(县)路号,联系电话:。(如果委托了律师,不要写申请人自己的电话)

  被申请人:xx,住所地:市区(县)路号,联系电话:。

  法定代表人:xx(,职务:xx)。

  仲裁请求:

  一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系,至xx年xx月xx日止;

  二、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元,及拖欠工资25%的经济补偿金元;

  三、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高温津贴元;

  四、请求裁令被申请人支付申请人自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日,因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计元;

  五、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xx元;

  六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

  七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金元;

  八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

  上述第项至第项申请请求金额共计元。

  事实与理由:

  (事实与理由部分,应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

  “申请人于xx年xx月xx日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于xx年xx月xx日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)

  申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)

  xx年xx月xx日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的.变更)

  “xx年xx月xx日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违法解除与申请人的劳动合同……”或“xx年xx月xx日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“xx年xx月xx日,申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

  综上所述,被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!

此致

xx争议仲裁委员会

  申请人:

  xx年xx月xx日

仲裁申请书13

  申请人:王强XXX,男,汉族,1XXX年XX月XX日出生,,现住XXX市XXX区XXX路XXX号。

  联系电话:XXXXXX。

  被申请人:王强XX有 限公司,住所地:XX市XX区XXX路XXX号。

  电话:XXX。

  法定代表人:XXX职务:XXX

  请求事项:

  一 裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元(月平均工资26xx元*2)。

  二 裁决被诉人向申请人支付xxxx年6月至xxxx年6月加班费共54455.15元,其 中:1 延时工作时间加班费1x6xx.34元及25%的经济补偿金466x.5x元;2歇息日加班费24xx3.xx元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:XXX元。

  事实与理由:

  申请人于1xx5年1x月进入被诉人单位工作,任司机一 职至今。

  xxxx年12月2x日,双方签订了 无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为xxx元,每日工作x小时 每周工作5天。

  但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六 日还要求我随时出车,平均每月星期六 日3天以上(公司出车均有 打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月间的考勤记录)。

  另外,歇息日也是随时出车加班,我早上6时3x分出车接送公司员工上班,直到1x时1x分接公司员工下班,送完员工需要到2x时,除去 中午吃饭和歇息时间1个小时 平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一 至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有 按[劳动法]的规定给我安排补休,也没有 按规定为我支付加班费。

  从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数 加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资x4x元(xxxx年x月1日双方商议将我的合同工资变更为x4x元)为基数计算,xxxx年6月至xxxx年6月间,

  被申请人拖欠我延时工作时间加班费1x6xx.34元(x4x元/21.x5*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付 拖欠我歇息日工作时间加班费24xx3.xx元(x4x元/21.x5*2倍*x个小时*3天*12个月*2年)未付。

  为此,我多次找被申请人领导商议要求支付,被申请人均予以拒绝。

  被申请人的行为严重违反了 劳动法和劳动合同法的规定,根据[ 中华人民共和国劳动合同法]第3x条第2项和46条第1项的规定,我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动酬劳”为由向被申请人提出了 解除劳动合同关系,

  由于被申请人拒绝支付我的`加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在 查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

  XXX市劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX(签名)

  年月日

仲裁申请书14

  申请人:___,女,汉族,19__年__月__日生,住浙江省__________

  被申请人一:浙江省____公司住所地:浙江省____________。

  法定代表人:___

  被申请人二:_____有限公司住所地:嘉兴市_______

  法定代表人:_________

  申请事项:

  1。裁决二被申请人支付申请人20__年_月工资2500元。

  2。裁决二被申请人支付20__年_月至_月未足额发放的工资1808元。

  3。裁决二被申请人支付20__年_月__日至_月__日的双倍工资9000元。

  4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

  5。裁决二被申请人补缴20__年_月至20__年_月的社会养老保险1350元及补缴20__年_月至20__年_月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

  6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

  7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的`补偿金4300元。

  事实与理由:

  20__年_月__日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处,从事___工作,经申请人多次要求,被申请人才于20__年_月__日签订劳动合同。申请人在被申请人二处,平时工作尽心尽责,每天及时的完成工作任务。20__年_月__日,被申请人二无故解除用工关系,也没有结清20__年_月份的工资,平时加班工资也未发放。

  申请人认为,二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请,望仲裁委查清事实,支持申请人的请求。

  此致:

  嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会!

  申请人:___

  20__年__月__日

仲裁申请书15

  申请人:王某,男,汉族,19xx年12月6日出生,住址xx。联系电话xx转王某。

  被申请人:

  法定代表人:李伟。

  请求事项:

  裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

  事实与理由:

  20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。x年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。x年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

  申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:

  (一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……

  (二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

  同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的.实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

申请人:xxx

  xx年xx月xx日

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